Seksuele functiestoornis en seksuele disfunctie

Seksuele functiestoornis en seksuele disfunctie: een verschil?

Met de term 'seksuele disfuncties' verwijzen we naar stoornissen in het seksueel functioneren van mannen en vrouwen. Het seksueel functioneren wordt klassiek beschreven in termen van seksueel verlangen, seksuele opwinding, en orgasme [8,9]. In de huidige Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV-TR [3] vinden we de classificatie van seksuele disfuncties terug. Wie die classificatie bestudeert, zal merken dat er in de DSM-IV wordt gesteld dat er slechts sprake is van een seksuele disfunctie wanneer er aan twee voorwaarden wordt voldaan: er moet a) een seksuele functiestoornis (verlaagd verlangen, verlaagde opwinding, geen/te traag/te snel orgasme of pijn bij het vrijen) zijn; en b) de persoon moet ook last (persoonlijk lijden, distress en/of relationele problemen) ervaren als gevolg van deze stoornis [2]. Het lijkt logisch dat mensen een seksuele functiestoornis als 'lastig' ervaren. Het lijdenscriterium lijkt op het eerste zicht dan ook overbodig. Toch blijkt uit blijkt uit onderzoek [4,6] dat niet iedereen met een seksuele functiestoornis daar last van heeft en dus per definitie toch geen seksuele disfunctie heeft.

In deze beknopte state-of-the-art bekijken we op basis van welke wetenschappelijke argumenten 'last' als een criterium voor seksuele disfunctie in DSM-IV werd opgenomen. Ten slotte staan we stil bij wat dit complexe gegeven voor onderzoek betekent en hoe we er in Sexpert mee zullen omgaan.

1.Het ontstaan van het lijdenscriterium in DSM-IV

Stoornissen in het seksueel functioneren werden voor het eerst opgenomen in de classificatie van mentale stoornissen in de derde editie van de DSM [1]. In de DSM-III werden ze gedefinieerd zonder rekening te houden met het lijdenscriterium. Het is pas met het verschijnen van de DSM-IV [2] dat dit criterium als een voorwaarde voor de diagnose van een seksuele disfuncties werd toegevoegd. Omdat de auteurs van DSM-IV nooit duidelijkheid schiepen omtrent de reden van deze toevoeging, ontstonden er in het wetenschappelijk veld twee tegengestelde hypothesen over de drijfveer achter de invoering van het lijdenscriterium. Enerzijds was er de stelling dat het lijdenscriterium werd ingevoerd om het aantal vals positieve diagnoses van seksuele disfuncties in onderzoek te doen dalen [13]. Immers, de prevalentiecijfers van seksuele disfuncties bleken bijzonder hoog. Door de toevoeging van een lijdenscriterium zouden de vals positieven kunnen worden geïdentificeerd waardoor de (hoge) prevalentiecijfers kunnen dalen. Anderzijds is er de stelling dat het lijdenscriterium in DSM-IV eigenlijk helemaal niet nieuw was [7,15]. Het zat immers al vervat in de definitie van wat een mentale stoornis is in DSM-III. Deze toevoeging aan de definitie van een mentale stoornis ontstond als gevolg van de beslissing om homoseksualiteit niet langer als een mentale stoornis te beschouwen. Homoseksuelen hadden wel last hadden van de (negatieve) reacties van anderen en van de beperkingen die er vanuit de samenleving werden opgelegd. Maar tegelijk wees de psychiatrische praktijk uit dat veel homoseksuelen zelf gelukkig waren en geen 'last' hadden van hun geaardheid. In die periode voerden de homobeweging dan ook massaal protest tegen de diagnose [10, 16]. Door het criterium van persoonlijk lijden in de definitie van een mentale stoornis op te nemen, werd homoseksualiteit als een mentale stoornis uit DSM-III geschrapt.

Alles samengenomen zien we dat de oorsprong van het lijdenscriterium niet duidelijk is. Sommigen zien de oorsprong ervan in DSM-III, anderen zien het in DSM-IV. Beide visies delen echter de idee dat een mentale stoornis (en dus ook een seksuele stoornis) iets is waar mensen 'last' van moeten hebben. Zoniet, riskeren we een groot aantal mensen een vals positieve diagnose aan te reiken.

2.Het ontstaan van de wetenschappelijke discussie over het lijdenscriterium

Gezien het lijdenscriterium werd ingevoerd zonder veel uitleg en/of verantwoording door de auteurs van DSM-III en DSM-IV, is het niet verwonderlijk dat de invoering van het lijdenscriterium in DSM ook protest uitlokte. Protest dat dan weer aanleiding gaf tot tegenreacties van de voorstanders van die invoering. Deze discussie startte enkele jaren na de publicatie van DSM-IV en gaat tot op heden nog steeds door met als inzet de criteria voor de toekomstige DSM-5 (niet langer met Romeinse cijfers) die voor 2013 wordt aangekondigd.

Tegenstanders van het lijdenscriterium wijzen onder meer op het feit dat de invoering van het lijdenscriterium niet gebaseerd is op (evidence-based) onderzoek, maar slechts gebeurde op basis van de mening van enkele experts [16]. Anderen [13] zijn de mening toegedaan dat de classificatie van mentale stoornissen op basis van een lijdenscriterium helemaal niet valide is: immers het lijden is een gevolg van de seksuele disfunctie, zodat deze niet tot de noodzakelijke criteria voor het definiëren van een seksuele disfunctie kan behoren. Everaerd & Both [5] argumenteren dan weer dat een diagnose in feite niets te maken heeft met een eventuele behandelingsnood die zou voortkomen uit ervaren 'last'. De diagnose van een seksuele disfunctie wijst volgens deze auteurs enkel op de (objectieve) vaststelling dat een bepaald fenomeen - in dit geval een seksuele functiestoornis - aanwezig is.

Voorstanders van het lijdenscriterium bekijken de zaken vanuit een heel andere invalshoek. Zij richten zich minder op de validiteit van een diagnose, maar meer op de praktische/klinische bruikbaarheid ervan. Zij zijn van mening dat de classificatie van mentale stoornissen zowel clinici als onderzoekers moet helpen om personen met een mentale stoornis die klinische zorg vergt, te identificeren [7]. Dit wil zeggen dat wie op basis van deze classificatie een diagnose krijgt, moet lijden onder de seksuele functiestoornis en dus nood heeft aan hulpverlening. Indien dat principe in de DSM niet zou worden gehanteerd, zou dat de medicalisering van de seksuele disfuncties in de hand werken (o.a. [6, 14]). Een klassiek voorbeeld dat vaak wordt gebruikt is dat alle mannen die een 'erectiele disfunctie' (erectiestoornis) hebben, dan een erectiestimulerend middel zal worden aangeraden - los van het feit of een man van deze erectiele disfunctie last heeft of niet. Op deze manier wordt een gezondheidsprobleem opgeblazen [6]. Bovendien impliceert dit negeren van het lijdenscriterium dat mensen het etiket 'mentale/seksuele stoornis' krijgen opgeplakt, terwijl mensen zich niet mentaal of seksueel gestoord voelen [11]. Daardoor kunnen mensen zich gestoord en/of abnormaal gaan voelen en wordt een seksuele functiestoornis plots een probleem - daar waar er voordien geen was.

Concluderend blijkt dat beide partijen de discussie over het lijdenscriterium op een erg verschillende manier benaderen. De tegenstanders zijn vooral begaan met het feit dat de DSM een classificatiesysteem van objectief vaststelbare én valide diagnoses van mentale stoornissen moet zijn waardoor neutraal en (internationaal) vergelijkend onderzoek mogelijk wordt. De voorstanders daarentegen benadrukken dat diagnoses in de DSM nooit neutraal kunnen zijn omdat een diagnose altijd sociale gevolgen met zich meebrengt. Om die reden pleiten zij voor een classificatiesysteem van mentale stoornissen dat klinisch relevant en bruikbaar is: wie een diagnose krijgt, heeft nood aan behandeling.

De discussie over de relevantie van het lijdenscriterium is vandaag nog steeds gaande en de kans is klein dat er snel een oplossing of compromis zal worden gevonden. Voor wat betreft de DSM-5 ziet het er voorlopig alvast naar uit dat het lijdenscriterium voor de seksuele disfuncties behouden zal blijven. Echter, het is onduidelijk of de auteurs van DSM-5 het behoud van dit lijdenscriterium in de definitie van een seksuele disfunctie (voldoende) zullen motiveren.

3.Wat is de relevantie van dit debat voor onderzoek?

Hoewel de indruk kan ontstaan dat deze (fundamentele) discussie een strikt academische aangelegenheid is, is niets minder waar. Immers, er wordt regelmatig onderzoek gedaan naar de prevalentie, correlaten en determinanten van seksuele disfuncties waarbij auteurs aangeven rekening te houden met de wijze waarop deze worden gedefinieerd in de DSM. Een nadere analyse van deze onderzoeken toont dat daarbij zelden wordt geëxpliciteerd of er al of niet rekening werd gehouden met het lijdenscriterium. Dat impliceert dat veel van de onderzoeken naar de prevalentie van seksuele disfuncties niet vergelijkbaar zijn omdat er verschillende criteria worden gebruikt om te bepalen wie als of niet een seksuele disfunctie heeft.

Vanuit het standpunt van onderzoek is het duidelijk nuttig om in onderzoek na te gaan wat de prevalentie, correlaten en determinanten zijn van zowel 'seksuele functiestoornissen' als 'seksuele disfuncties'. Voor beide soorten onderzoek geldt dat deze een bijdrage leveren aan een beter begrip van de stoornissen in het seksueel functioneren waarmee mannen en vrouwen worden geconfronteerd. Daarom hebben we er in Sexpert voor gekozen om beide invalshoeken te combineren en zullen we kunnen rapporteren over zowel de prevalentie, correlaten en determinanten van zowel de 'seksuele functiestoornissen' als van de 'seksuele disfuncties' waarbij het persoonlijk lijden en/of de relationele problemen mee in rekening wordt gebracht.

Op deze manier hopen we met Sexpert een bijdrage te leveren aan het inzicht hoe vaak stoornissen in het seksueel functioneren van mannen en vrouwen in Vlaanderen voorkomen en waarmee deze samenhangen.

Referenties

[1] American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (3rd ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

[2] American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

[3] American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. Text rev.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

[4] Christensen, B.R., Grønbæk, M., Osler, M., Pedersen, B.V., Graugaard, C., & Frisch M. (2010) Sexual Dysfunctions and Difficulties in Denmark: Prevalence and Associated Sociodemographic Factors. DOI 10.1007/s10508-010-9599-y, Archives of Sexual Behavior.

[5] Everaerd, W., & Both, S. (2001). Ideal female sexual function. Journal of Sex & Marital Therapy, 27, 137-139.

[6] Fugl-Meyer A.R., & Fugl-Meyer, S. (1999) Sexual disabilities, Problems and Satisfaction in 18-74 Year Old Swedes. Scandinavian Journal of Sexology, 2, 79-105.

[7] Graham, C. (2010) The DSM Diagnostic Criteria for Orgasmic Disorder. Archives of Sexual Behavior, 39, 256-270.

[8] Kaplan, H.S. (1979). Hypoactive sexual desire. Journal of Sex & Marital Therapy, 3, 3-9.

[9] Masters, W.H., & Johnson, V.E. (1966). Human sexual response. Oxford, England: Little Brown.

[10] Mayes, R., & Horwitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41, 249-267.

[11] Meana, M. (2010). Elucidating women's (hetero)sexual desire: Definitional challenges and content expansion. Journal of Sex Research, 47, 104-122.

[12] Regier, D.A., Kaelber, C.T., Rae, D.S., Farmer, M.E., Knauper, B., Kessler, R.C., & Norquist, G.S. (1998). Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Implications for research and policy. Archives of General Psychiatry, 55, 109-120.

[13] Segraves, R., Balon, R., & Clayton, A. (2007). Proposal for changes in diagnostic criteria for sexual dysfunctions. Journal of Sexual Medicine, 4, 567-580.

[14] Tiefer, L. (2001). A new view of women´s sexual problems. Why new? Why now? The Journal of Sex Research, 38 ( 2), pp. 89-96

[15] Wakefield, J.C. (1992). Disorder as harmful dysfunction: A conceptual critique of DSM-III-R´s definition of mental disorders. Psychological Review, 99, 232-247.

[16] Waldinger, M.D., & Schweitzer, D.H. (2006) Changing Paradigms from a Historical DSM-III and DSM-IV View Toward an Evidence-Based Definition of Premature Ejaculation. Part I - Validity of DSM-IV-TR, Journal of Sexual Medicine, 3, 682-692.

[17] Weiss, P., & Brody S. (2009) Female Sexual Arousal Disorder with and without a Distress Criterion: Prevalence and Correlates in a Representative Czech Sample. Journal of Sexual Medicine, 6, 3385-3394.