Verschillen in sociale positie, verschillen in seksuele gezondheid?

In de wetenschappelijke literatuur is men het er over eens dat mensen met een minder gunstige sociale positie, een minder goede gezondheid hebben in vergelijking met mensen die hoger op de maatschappelijke ladder staan [1, 2]. Deze associatie noemt men de sociale gradiënt in gezondheid, en is voor uiteenlopende gezondheidsindicatoren vastgesteld, zoals voor algemene gezondheid [3], zelfgerapporteerde gezondheid [4], morbiditeit en mortaliteit [1], mondhygiëne [3] en mentale gezondheid [5]. In welke mate dit ook voor seksuele gezondheid geldt, is eerder nog niet onderzocht.

1. Sociale gradiënt in gezondheid

De sociale gradiënt in gezondheid verwijst naar de vaststelling dat mensen die een lagere sociale positie bekleden in de sociale hiërarchie in slechtere gezondheid zijn dan mensen die het beter hebben [1, 2]. Ondanks de consensus die er in de wetenschappelijke literatuur is over het bestaan van deze gradiënt, zijn er nog een aantal belangrijke discussiepunten.

Ten eerste is er discussie over de richting van het verband. Zorgt de ongunstige sociale positie voor een slechte gezondheid, of zorgt een minder goede gezondheid voor een nadelige positie? Of is het een zogenaamd schijnverband, waarbij een ongunstige sociale positie en gezondheid gezamenlijk door andere zaken (bijvoorbeeld biologische of genetische factoren) verklaard worden? Het merendeel van het onderzoek naar de richting van het verband vindt steun voor de hypothese dat sociale positie een invloed heeft op gezondheid [6, 7, 8].

Ondanks de eensgezindheid over de invloed van sociale positie op gezondheid, blijft het, ten tweede, onduidelijk wat precies de oorzaken zijn voor deze invloed. Onderzoekers hebben een scala van uiteenlopende verklaringen geponeerd om dit verband te verklaren. We kunnen deze verklaringen in drie groepen onderverdelen [7]. De materialistische verklaringen wijzen op verschillen in de toegang tot materiële hulpbronnen (zoals geld, medicijnen, goede huisvesting etcetera) om het verband te verklaren. De psychosociale theorieën stellen dat sociale positie zorgt voor verschillen in de blootstelling aan stress omdat mensen uit een betere sociale positie minder stress ervaren en meer mogelijkheden tot coping (i.e een ondersteunend sociaal netwerk en meer psychologische weerbaarheid) hebben. Deze differentiële blootstelling aan stress zou op zijn beurt resulteren in gezondheidsverschillen. Een derde mogelijke verklaring is de fundamental cause-benadering waarin wordt gesteld dat sociale positie zorgt voor een ongelijke toegang tot sociale hulpbronnen die relevant zijn in het bestrijden van ziekte en/of het in stand houden van gezondheid. Deze benadering biedt het meest interessante verklaringsmodel omdat het elementen uit de twee voorgaande combineert. We zullen dit model dan ook hanteren in ons onderzoek.

Binnen de fundamental cause-benadering is er, ten derde, nog veel onduidelijkheid over de concrete mechanismen die er voor zorgen dat sociale positie een invloed uitoefent op gezondheid. Door aandacht te besteden aan hoe verschillende vormen van kapitaal kunnen bijdragen tot een betere gezondheid, komen we mogelijk tot een meer omvattend verklarend model.

2. Sociale positie en verschillende vormen van kapitaal

De Franse socioloog Bourdieu (1930 - 2002) heeft een theoretisch raamwerk geconstrueerd dat kan bijdragen tot de verklaring van de sociale gezondheidsgradiënt. Bourdieu onderscheidt verschillende sociale klassen op basis van mensen hun bezit en de specifieke constellatie van drie verschillende kapitaalsoorten: economisch, sociaal en cultureel kapitaal [10, 11]. Economisch kapitaal verwijst naar financiële en materiële hulpbronnen; sociaal kapitaal naar de hulpbronnen die voortvloeien uit het behoren tot een sociaal netwerk; cultureel kapitaal verwijst naar kennis, attitudes, voorkeuren en opleidingsniveau. Deze laatste vorm van kapitaal kan best gezien worden als de mate van beheersing van de in een cultuur gangbare normen en waarden, of culturele competentie. Volgens Bourdieu zijn deze drie kapitaalsoorten onderling inwisselbaar, waardoor ze de status van een commodity of ruilmiddel krijgen [11]. Op deze manier kan elke vorm van kapitaal gezien worden als een hulpbron die, in lijn met de fundamental cause-benadering, aangewend kan worden ten voordele van individuen hun gezondheid. Vanuit deze optiek zullen we dan ook seksuele gezondheid benaderen. We richten dan de aandacht op de mate waarin sociale positie, en de toegang tot hulpbronnen die gepaard gaan met die positie, een invloed kan uitoefenen op de seksuele gezondheid van individuen. [12 - 16].

3. Sociale gradiënt in seksuele gezondheid?

Slechts zeer weinig onderzoek heeft de invloed van sociale positie op seksuele gezondheid bestudeerd. Ook voor seksuele gezondheid zijn er echter voldoende aanwijzingen dat het belangrijk is om hier aandacht voor te hebben [17 - 19]. Ten eerste, vertrekken veel studies naar seksuele gezondheid vanuit een risicoperspectief, waarbij men op zoek gaat naar de factoren die bepalen waarom sommigen meer seksuele risico 's lopen dan anderen. Echter, enkel door te kijken naar de sociale condities waarin een risico tot een ziekte leidt, kan een goed beeld gevormd worden van gezondheidsverschillen. Eén van de belangrijkste sociale condities die een rol speelt bij het contextualiseren van risico's is sociale klasse [2]. Ten tweede zijn er een aantal empirische studies in verband met seksuele gezondheid die ook socio-economische status (een indicator voor sociale positie) hebben opgenomen [17, 19, 20]. Deze studies tonen een verband tussen seksuele gezondheid (meerbepaald besmetting met soa's [17, 19] en erectiestoornissen [20]) en socio-economische status.

In dit onderzoek naar de seksuele gezondheidsgradiënt zal er niet op een specifieke seksuele gezondheidsindicator gefocust worden, maar zullen we in eerste instantie een seksuele gezondheidsindex samenstellen. Hierbij zullen we ons laten leiden door de seksuele gezondheidsdefinitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). Het voordeel van deze definitie is dat het zeer omvattend is geformuleerd met aandacht voor negatieve (soa's, disfuncties, ….) en positieve aspecten (positieve, respectvolle relaties, aangename seksuele ervaringen, …) rond seks en seksualiteit. Deze alomvattendheid is echter ook een nadeel omdat het hierdoor moeilijk wordt om deze definitie in onderzoek te gebruiken. Een eerste taak ligt er dan ook in om de definitie op zo een manier te operationaliseren dat ze bruikbaar is in ons onderzoek.

Door sociale positie te definiëren op basis van economisch, sociaal en cultureel kapitaal willen we meer inzicht krijgen in seksuele gezondheidsverschillen en de mechanismen die aan de grondslag hiervan liggen.

Referenties

[1] Adler, N.E., Boyce, T., Chesney, M.A., Cohen, S., Folkman, S., Kahn, R.L. & Syme, S.L. (1994). Socioeconomic status and health: the challenge of the gradient. American psychologist, 49 (1), 15-24.

[2] Link, B.G. & Phelan, J. (1995). Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of Health and Social Behavior, 35 (extra issue), 80-94.

[3] Sabbah, W., Tsakos, G., Chandola, T., Sheiham, A. & Watt, R.G. (2007). Social gradients in oral and general health. Journal of Dental Research, 86 (10), 992-996.

[4] Borg, V. & Kristensen, TS (2000). Social class and self-rated health: can the gradient be explained by differences in life style or work environment? Social Science & Medicine, 51 (7), 1019-1030.

[5] Muntaner, C., Borrell, C., Benach, J., Pasarín, M.I. & Fernandez, E. (2003). The associations of social class and social stratification with patterns of general and mental health in a Spanish population. International Journal of Epidemiology, 32 (6), 950-958.

[6] Phelan, J.C., Link, B.G., Diez-Roux, A., Kawachi, Ichiro & Levin, B. (2004). "Fundamental causes" of social inequalities in mortality: A test of the theory. Journal of Health and Social Behavior, 45 (3), 265-285.

[7] Carpiano, R.M., Link, B.G. & Phelan, J.C. (2008). Social inequality in health: future directions for the fundamental cause explanation. In A. Lareau & C. Dalton (reds.). Social class: how does it work? (pp. 232-264). New York: Russell Sage Foundations.

[8] Warren, R. (2009). Socioeconomic status and health across the life course: a test of the social causation and health selection hypotheses. Social Forces, 87 (4), 2125-2154.

[9] Liberatos, P., Link, B.G. & Kelsey, J.L. (1998). The measurement of social class in epidemiology. Epidemoiological Review, 10 (1), 87-121.

[10] Bourdieu, P. (1984). Distinction - A social critique of the judgement of taste. New York: Routledge.

[11] Bourdieu, P. (1986). The forms of capital. In J. Richardson (Red.) Handbook of theory and research for the sociology of education (pp. 241-258). New York: Greenwood press.

[12] Abel, T. (2008). Cultural capital and social inequality in health. Journal of Epidemiological Community Health, 62, 1-5.

[13] Abel, T., Fuhr, D.C., Bisegger, C., Ackermann Rau, S. & The European Kidscreen Group (2011). Money is not enough: Exploring the impact of socal and cultural resources on youth health. Scandinavian Journal of Public Health, 39 (suppl 6), 57-61.

[14] Grineski, S.E. (2009). Parental accounts of children's asthma care: the role of cultural and social capital in health disparities. Sociological Focus, 42 (2), 107-132.

[15] Khawaja, M. & Mowafi, M. (2007). Types of cultural capital and self-rated health among disadvantaged women in outer Beirut, Lebanon. Scandinavian Journal of Public Health, 35 (5), 475-480.

[16] Veenstra, G. (2007). Social space, social class and Bourdieu: Health inequalities in British Columbia, Canada. Health & Place, 13, 14-31.

[17] Aral, S.O., Padian, N.S & Holmes, K.K. (2005). Advances in multilevel approaches to understanding the epidemiology and prevention of sexually transmitted infections and HIV: an overview. Journal of Infectious Diseases, 191, S1-S6.

[18] Cockerham, W.C. (2006). Health lifestyle theory in an Asian context. Health Sociology Review, 15 (1), 5-15.

[19] Hogben, M. & Leichliter, J.S. (2008). Social determinants and sexually transmitted disease disparities. Sexually Transmitted Diseases, 35 (12), s13-s18.

[20] Johannes, C.B., Araujo, A.B., Feldman, H.A., Derby, C.A., Kleinman, K.P. & McKinlay, J.B. (2000). Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachutesetts Male Aging Study. The Journal of Urology, 163, 460-463.